A administração de medicamentos é um dos momentos mais críticos da assistência de enfermagem. Trata-se de um ato técnico, ético e legal, que exige conhecimento, atenção plena e cumprimento rigoroso de protocolos. Ainda assim, erros graves como aplicar a dose errada, utilizar a via incorreta ou medicar o paciente errado continuam ocorrendo com frequência em Unidades Básicas de Saúde (UBS) em todo o Brasil.
Esses erros não são apenas estatísticas clínicas — eles podem comprometer diretamente a recuperação do paciente, provocar reações adversas graves e, em casos extremos, levar à morte. Um estudo realizado com profissionais da enfermagem em UBS do interior de São Paulo revelou os bastidores desses equívocos e apontou os motivos pelos quais eles ainda são tão comuns na prática diária.
Os 3 erros mais preocupantes na administração de medicamentos
Entre todos os tipos de falhas relatadas pelos profissionais de enfermagem, três se destacaram pela frequência e pela gravidade:
1. Dose errada
Representa 18,6% dos erros identificados no estudo. Ocorre quando o profissional administra uma quantidade superior ou inferior à prescrita pelo médico. As causas variam desde erros de interpretação da prescrição até falhas na diluição do medicamento.
Consequências possíveis:
- Subdosagem: efeito terapêutico insuficiente
- Superdosagem: toxicidade, reações adversas graves e necessidade de intervenções de urgência
2. Via errada
Relatado por 11,6% dos participantes, esse erro ocorre quando o medicamento é administrado por uma via diferente da que foi prescrita. Por exemplo, aplicar um fármaco por via intramuscular em vez de subcutânea, ou administrar por via oral algo que deveria ser intravenoso.
Consequências possíveis:
- Absorção inadequada do medicamento
- Lesões no local da aplicação
- Complicações clínicas, como embolia, necrose ou reações alérgicas sistêmicas
3. Paciente errado
Embora tenha ocorrido com menor frequência, é um dos erros mais perigosos. Envolve a administração de um medicamento em uma pessoa diferente daquela para quem ele foi prescrito. Geralmente está relacionado a falhas na identificação do paciente, trocas durante a passagem de plantão ou pressa no atendimento.
Consequências possíveis:
- Interação medicamentosa desconhecida
- Exposição a alérgenos
- Efeitos colaterais indesejados ou até fatais
Esses três erros são evitáveis e constam entre os chamados “erros centrais” na prática da enfermagem clínica. No entanto, a sua ocorrência persiste mesmo em instituições com protocolos estabelecidos.
Por que esses erros ainda acontecem?
A resposta a essa pergunta envolve uma série de fatores interligados. Segundo os profissionais ouvidos no estudo, os principais motivos para a ocorrência de erros como dose, via e paciente errados são:
- Falta de atenção e distração durante o plantão
- Dificuldade de leitura ou interpretação da prescrição médica
- Ausência de dupla checagem antes da administração
- Sobrecarga de trabalho e múltiplas funções executadas por um único profissional
- Troca de plantão sem comunicação eficaz
- Ambiente desorganizado ou com muitas interrupções
- Falta de conhecimento técnico sobre o medicamento
A realidade das UBS, onde muitas vezes há carência de recursos humanos e infraestrutura, contribui para a exposição constante dos profissionais a esses riscos. Além disso, a cultura de silêncio sobre os erros, motivada pelo medo de punição, impede que essas falhas sejam discutidas e corrigidas de forma sistêmica.
O que os profissionais sugerem para mudar esse cenário?
Os próprios profissionais de enfermagem, ao serem questionados sobre medidas para evitar esses erros, apontaram estratégias realistas e viáveis. Entre as sugestões mais mencionadas, destacam-se:
- Capacitação contínua e reciclagens periódicas
Atualizações sobre administração segura, farmacologia básica e práticas clínicas são fundamentais para garantir segurança no cuidado. - Reforço da conferência dos “5 certos”:
- Medicamento certo
- Dose certa
- Via certa
- Horário certo
- Paciente certo
Essa conferência deve ser um ritual obrigatório antes de qualquer administração.
- Melhoria da comunicação entre equipe médica e de enfermagem
Prescrições mais claras, padronizadas e sistemas digitais podem evitar interpretações equivocadas. - Ambiente mais calmo e organizado para preparo das medicações
Idealmente, deve haver um local silencioso, com boa iluminação e sem interrupções. - Implantação de protocolos de dupla checagem
Sempre que possível, a administração deve ser verificada por dois profissionais, principalmente em medicamentos de alto risco. - Acompanhamento mais próximo da supervisão de enfermagem
O enfermeiro deve atuar ativamente na supervisão das práticas, orientando e corrigindo condutas em tempo real.
A cultura da segurança precisa ser construída
O que esse estudo revela é que os erros mais comuns na administração de medicamentos não ocorrem por descuido isolado, mas sim por falhas nos sistemas de trabalho, na formação técnica e no suporte oferecido ao profissional.
Para mudar essa realidade, é necessário construir uma cultura de segurança do paciente, onde o foco esteja em prevenir e aprender, e não em punir. O relato de erros deve ser estimulado como um ato de responsabilidade e não de fraqueza. Ver Menino de 4 anos engole cadeado com chaves é salvo por procedimento de Emergência.
